如果你有 特发性震颤 or 帕金森病 并希望被评估 聚焦超声治疗，请填写下面的表格，然后点击“提交”按钮." 如果你愿意，你也可以 下载及列印此表格 传真给大发娱乐的病人协调员，电话是801-581-4385. 患者信息 姓名（姓、名）： * 出生日期： * 出生日期：年 * 一年1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 出生日期：月 * 月1月2月3月4月可以小君7月8月9月10月11月12月 出生日期：年月 * 一天12345678910111213141516171819202122232425262728293031 基本的地址 地址: * 城市: * 状态: * -选择-阿拉巴马州阿拉斯加美属萨摩亚亚利桑那州阿肯色州武装部队（加拿大、欧洲、非洲或中东）美洲武装部队太平洋武装部队加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区密克罗尼西亚联邦佛罗里达乔治亚州关岛夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马绍尔群岛马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他北马里亚纳群岛俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州帕劳宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮编: * 电话号码: * 电子邮件: 你是怎么知道这种治疗方法的?: 保险信息 主要保险名称： * 主保险身份证号码： * 二级保险名称（如适用）： 二级保险身份证号码： 健康问题 你是否被医疗保健专业人员正式诊断为原发性震颤?: 是的 No 你有特发性震颤症状多久了?: * 请查看您已经尝试或正在服用的所有抗震颤药物： 普萘洛尔 去氧苯巴比妥 加巴喷丁 托吡酯 氯羟去甲安定 安定 氯硝西泮 米氮平 肉毒杆菌 卡比多巴-左旋多巴（Sinemet, Rytary） 其他 如果您勾选了其他，请列出抗震颤药物的名称： 你是否有任何金属植入物或医疗器械会阻止你做核磁共振? (请勾选所有适用的.): 起搏器 ICD 脊柱刺激器 深部脑刺激器 针 棒 分流术 剪辑 其他 我没有医疗植入物或金属装置 由于你的震颤，你很难完成哪些任务?: 将此字段留空
